Pan Piotr jest w związku małżeńskim z Panią Ulą. Całe swoje zawodowe życie pracował bez umowy o pracę i nie był zarejestrowany jako bezrobotny w Urzędzie Pracy. Pani Ula zatrudniona jest w oparciu o umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy. Pan Piotr uległ wypadkowi komunikacyjnemu spowodowanemu przez nietrzeźwego kierowcę. Na miejscu wypadku była policja i prokurator, a przeciw sprawcy zostało wszczęte postępowanie sądowe. W wyniku obrażeń doznanych w wypadku, Pan Piotr nie jest w stanie pracować, nie myśli nawet o poszukiwaniu pracy.
1. Włączenie do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS członka rodziny
Małżonka pana Piotra niezwłocznie po podjęciu pracy w oparciu o umowę o pracę zgłosiła swojemu pracodawcy konieczność ubezpieczenia zdrowotnego ZUS swojego męża. Możliwość zgłoszenia nie ubezpieczonego członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS przysługuje w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia osobom zatrudnionym na podstawie umowy o pracę lub umowy zlecenia, jak również osobom prowadzącym działalność gospodarczą a także w każdym czasie gdy zaistnieje taka konieczność. Za członka rodziny uważa się małżonka, wstępnych (np. rodziców, dziadków itp.), którzy są we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną, dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat. Jeżeli dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – ubezpieczenie przysługuje bez ograniczenia wieku. Należy podkreślić, że wbrew potocznemu znaczeniu ubezpieczenia ZUS, ubezpieczenie zdrowotne ZUS (NFZ) członka rodziny zapewnia mu bezpłatny dostęp do publicznej opieki medycznej, w tym wizyt u lekarzy (POZ i specjaliści), badań diagnostycznych, zabiegów, hospitalizacji oraz refundacji leków, lecz nie stanowi zabezpieczenia rentowego (na wypadek braku zdolności do pracy), ani emerytalnego. Brak ubezpieczenia zdrowotnego powoduje konieczność płacenia z własnej kieszeni za usługi medyczne.
2. Roszczenie od ubezpieczyciela
Pan Piotr jest ofiarą wypadku drogowego, którego sprawcą był pijany kierowca, Pan Piotr może wystąpić z roszczeniem do firmy ubezpieczeniowej, z którą sprawca wypadku zawarł obowiązkową umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla kierujących pojazdem i złożyć do tej firmy wniosek o wypłatę odszkodowania. Odszkodowanie takie może obejmować zwrot kosztów leczenia, pokrycie kosztów zwolnienia lekarskiego, zadośćuczynienie a także koszty ewentualnej renty z tytułu niezdolności do pracy. Odpowiedzialność cywilna za wypadek drogowy opiera się w polskim systemie prawnym głównie na zasadzie ryzyka (art. 436 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 Kodeksu cywilnego), co oznacza, że posiadacz pojazdu odpowiada za szkody niezależnie od winy, o ile pojazd był w ruchu. Minimalna suma gwarancyjna obowiązkowej polisy OC pojazdów wynosi 29 876 400 zł za szkody osobowe, a więc takie, które związane są z utratą zdrowia przez ofiarę wypadku. Standardowo okres przedawnienia roszczeń odpowiedzialności cywilnej za szkody osobowe o odszkodowanie i zadośćuczynienie przedawnia się z upływem 3 lat. Wyczerpanie sumy gwarancyjnej powoduje, że sprawca szkody odpowiada swoim majątkiem za usunięcie skutków szkody ponad sumę gwarancyjną.
W przypadku braku polisy OC sprawcy, odszkodowanie za szkody osobowe i majątkowe wypłaca Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (UFG). Szkodę należy zgłosić przez dowolnego ubezpieczyciela oferującego OC. Sprawca nieubezpieczonego pojazdu pokrywa koszty szkody z własnej kieszeni w drodze regresu.
3. Roszczenie ubezpieczyciela
Umowa ubezpieczeniowa wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela wobec nietrzeźwego sprawcy wypadku, ale nie wyłącza możliwości wypłaty odszkodowania dla ofiary. Firma ubezpieczeniowa ma prawo wystąpić z roszczeniem ubezpieczyciela (tzw. regresem ubezpieczyciela) wobec posiadacza jego polisy OC , który w stanie nietrzeźwym spowodował wypadek. Takie roszczenie ubezpieczyciela wobec nietrzeźwego kierowcy obejmuje wszystkie koszty poniesione przez firmę ubezpieczeniową, poniesione w związku z likwidacją szkody, w tym odsetki oraz ew. koszty egzekucji dochodzonych kwot. Z regresem ubezpieczeniowym może wystąpić również Zakład Ubezpieczeń Społecznych z tytułu poniesionych kosztów związanych z leczeniem i ewentualną rentą dla ofiary wypadku. Zazwyczaj dzieje się to w sytuacjach rażącego naruszenia prawa przez sprawcę, takich jak: prowadzenie pojazdu po alkoholu lub środkach odurzających, ucieczka z miejsca zdarzenia, spowodowanie wypadku umyślnie, brak ważnego ubezpieczenia OC.
4. Skarga na ubezpieczyciela
W sytuacji odmowy wypłaty odszkodowania, zaniżenia jego wartości lub przewlekłości działania towarzystwa ubezpieczeniowego poszkodowany może złożyć skargę. W pierwszej kolejności należy złożyć pisemną reklamację do towarzystwa ubezpieczeniowego, a w przypadku odmowy lub zaniżenia odszkodowania można złożyć skargę do Rzecznika Finansowego. W przypadku przewlekłości działania skargę należy złożyć do Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zgodnie ze swoją nazwą jest również Zakładem Ubezpieczeniowym, ale jego działalność ma charakter niekomercyjny. Skargę do ZUS można złożyć pisemnie (listownie lub osobiście), e-mailem (cot@zus.pl), faksem, przez PUE ZUS lub ustnie do protokołu. Dotyczy ona zaniedbań, przewlekłości lub niewłaściwego zachowania pracowników. Skarga powinna zawierać dane skarżącego, opis sprawy i żądania. Skarga to nie to samo co odwołanie od decyzji. Odwołanie składa się do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS w terminie 1 miesiąca od otrzymania decyzji.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 października o systemie ubezpieczeń społecznych
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Ustawa z dnia 6 marca 2018 r. o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i Punkcie Informacji dla Przedsiębiorcy
Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny.
Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Autor: Radosław Sobiecki
Porady Obywatelskie 