Do doradcy obywatelskiego przyszedł pan Tomek, który jest poważnie chory i nie może pracować. ZUS odmawia mu orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Pan Tomek nie zgadza się z decyzją ZUS.

Zgodnie z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, takich jak poruszanie się, jedzenie, higiena czy zażywanie leków.

Inną definicję niezdolności do samodzielnej egzystencji zawiera ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniania osób niepełnosprawnych, zgodnie z którą niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się i komunikację.

Jakie uprawnienia wiążą się z orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji?

Orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji uprawnia m.in. do otrzymania renty z tytułu niezdolności do pracy z dodatkiem pielęgnacyjnym (obecnie 330,07 zł), korzystania z opieki społecznej i specjalnych programów wsparcia oraz ubiegania się o dodatkowe świadczenia w ramach tzw. świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji do 500 zł miesięcznie. Przysługuje ono jeśli spełnione zostaną kryteria dochodowe tj. dla osoby, których łączna kwota brutto emerytury, renty i innych świadczeń finansowanych ze środków publicznych nie przekracza 2157,80 zł lub 2552,39 zł, jeśli wzięte będą uwagę również zasiłek pielęgnacyjny i dodatki do niego.

Jak wygląda procedura uzyskania orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji?

Po złożeniu dokumentów poświadczających zły stan zdrowia przez osobę starającą się o orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, w tym druku OL-9 od lekarza prowadzącego, ZUS wszczyna postępowanie. Rozpoczyna się ono od badania przez lekarza orzecznika, który na podstawie dokumentacji i bezpośredniego badania ocenia czy wnioskodawca wymaga stałej pomocy innych osób w codziennym funkcjonowaniu oraz jaki jest stopień ograniczenia w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych. Po badaniu lekarz orzecznik wydaje orzeczenie, w którym może uznać osobę za niezdolną do samodzielnej egzystencji (na czas określony lub nieokreślony) lub odmówić uznania niezdolności.

Jeśli wnioskodawca nie zgadza się z orzeczeniem, może w ciągu 14 dni złożyć sprzeciw do Komisji Lekarskiej ZUS. Komisja składa się z co najmniej 3 lekarzy i ponownie analizuje sprawę.

Co może zrobić wnioskodawca, jeśli ZUS wyda decyzję odmowną?

Jeśli Komisja Lekarska również wyda orzeczenie odmowne, ZUS wydaje decyzję administracyjną, od której przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminie 30 dni. W toku postępowania sądowego, sąd będzie badać zasadność decyzji ZUS.
Z pewnością istotnym środkiem dowodowym będzie powołanie biegłych odpowiedniej specjalności. Ich opinia często ma decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.

Odmowa  ZUS nie zamyka drogi do uzyskania orzeczenia. Pan Tomek ma prawo do odwołania i przedstawienia swojej sytuacji przed sądem. W takich sprawach istotne jest rzetelne udokumentowanie problemów zdrowotnych i wykazanie potrzeby stałej pomocy. Walka o swoje prawa często wymaga czasu i determinacji, ale jest w pełni uzasadniona – w grę wchodzi bowiem godne życie chorego człowieka.

Podstawa prawna:
art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS
Art. 64–71 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy

Autor: Adam Królak